什么是医疗文书-文书网

　　凡是所有记录记载与患者疾病相关的资料和报告都叫做医疗文书。比如病历书写、处方、检查申请单、检查报告单书写、常用数据及检验正常值等，其中重点部分为病历书写，包括门(急)诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等，具有较强的实用性、规范性。

　　医疗文书包括什么内容

　　医疗事故技术鉴定书是具有法律效力的文书，内容要合法，格式要规范，语言要准确、严谨、条理清楚。鉴定书除应载明裁定的时间、地点、鉴定组成员外，还包括以下几个方面的内容：

　　(1)双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、申请鉴定时间等，医疗机构要载明医疗机构名称、地址、《医疗机构许可证》代码，医务人员要载明专业、专业技术任职资格、合法执业资格证书代码。

　　(2)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料。由于医患方均有举证的义务，因此，这一部分包括医患双方提供的病案(可以是复印件或复制件)和其他有关材料，医学会在组织本次医疗事故技术鉴定前进行调查的有关材料。

　　(3)鉴定过程的说明。主要是对鉴定程序的合法性进行说明。包括鉴定专家的资格是否合法，鉴定专家是否由医患双方当事人在医学会主持下随机从专家库中抽取，鉴定专家的人数和专业是否符合规定，是否实行回避原则，双方当事人是否到场陈述等。

　　(4)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。应当载明医疗过程中的哪一个具体医疗行为违反了哪一部法律、法规、规章、常规、规范，要指明违反了哪一条哪一款。

　　(5)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在的因果关系。应说明医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在直接的必然联系，即损害后果是否由医疗过失行为直接引起。在医疗纠纷案件中，因果关系往往是错综复杂的，某一原因可能产生多种损害后果，某一损害结果的发生又可能缘于各种原因。损害结果的发生可能是一个人的过失行为直接造成的，也可能是多个人的过失行为造成的，还可能是医疗过失行为和疾病发展的共同结果。因此，这一部分应当载明医务人员在诊疗过程中的医疗行为是否存在医疗过失，如果存在医疗过失，要以医学科学原理分析这一过失行为与损害后果之间是否存在直接的因果关系。

　　(6)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。根据《医疗事故中关于医疗过失行为责任程度评定的暂行规定》，这一部分应当载明患者在接受发生医疗事故争议的治疗之前原有疾病的状况、医疗过失行为和患者原有疾病在造成本次损害后果之中所起的作用、所占比重如何，科学、客观地判定医疗过失行为在造成损害后果中的责任程度。

　　(7)医疗事故等级。如已确定为医疗事故的，这一部分应根据《医疗事故分级标准》明确医疗事故的等级。医疗事故技术鉴定只作出属于医疗事故的结论而不明确事故等级，则属于无效鉴定。

　　(8)对医疗事故患者的诊疗护理医学建议。由于医疗事故中医疗过失行为已经给患者造成损害后果的，这一部分应当提出适宜的、合理的诊疗护理建议，以减轻对患者造成的损害后果

　　医生告知义务的标准

　　医生的医疗行为虽然含有某种侵袭性，具有侵害患者的抽象危险性，但有的危险通常被认为是适当的、允许的，称为容许性危险。容许性危险针对的是常规性医疗，传统医疗的固有危险有些是不必告知也应为患方所知的，例如感冒药有嗜睡作用，消炎药有刺激肠胃的作用等。有些则是患方可以抽象认识的，例如，由于患者的特异体质，无法预测的病情变化或者不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，即属于容许性危险。容许性危险是医疗行为适法性的理论基础之一，因其难以预料，难以防范，难以避免的特点，所以不必事先告知患方，损害只要属于容许性危险之列，医生应该免责。

　　应予以告知的是医疗行为的非常规风险，主要指那些可能对患者的生命、身体健康造成重大影响的医疗行为，如手术、放射疗法、化学疗法、激光疗法以及某些疗效尚未得到验证的药物疗法所带来的危险，在这些医疗行为实施前，医生应当向患方进行全面、真实、有效的说明，以取得患方的理解和同意。