存根调查取证申请书

　　〔〕第号

　　领函人：＿＿＿＿＿＿＿

　　交付：

　　事由：

　　批准人：

　　时间：

　　注：本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察院或法院提交

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　　调查取证申请书

　　〔〕第号

　　申请人：＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。

　　通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　申请事项：许可调查取证。

　　申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿辩护律

　　师，因案情需要，本人拟向被害人（被害人近亲属、被害人提供的证人）第四十一条的规定，特此申请，请予许可。

　　此致

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申请人（签名）

　　律师事务所（章）

　　年月日