刑事赔偿复议申请书

申请人：（基本情况） 

被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等 

申请事项： 

　　（写明要求赔偿的具体数额等） 

申请事由： 

　　（写明事情的经过、起因和具体的后果等） 

　　　　此致 

　　　　　　　　被申请单位的名称 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日 

附：书证　　份 

　　物证　　份 

　　证人证言　　份 

　　证人姓名、工作单位、住址