刑事自诉状

      自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等

      被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄

      案由：被告人被控告的罪名

      诉讼请求：

      具体的诉讼请求

      事实与理由：

      被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

      证据和证据来源，证人姓名和住址：

      主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址

          此致

        ___________人民法院

      自诉人：        

      代书人：        

      年   月   日     

      附：本诉状副本_______份