刑事赔偿决定申请书

申请人：（基本情况） 

被申请人：单位名称、地址、法定代表人的姓名、职务等 

申请事项： 

申请事由： 

　　　　此致 

人民法院 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日 

附：证据