范例

回避申请书

    申请人：××市××公司 

    地址：××市××区××街××号 

    法定代表人：伍×× 职务：经理 

    被申请人：蒋××，女，××市××区人民法院民事审判庭助理案判员，在审理申请人诉××市××公司债务纠纷一案中担任审判员。 

     请求事项及理由： 

     据悉，被申请人蒋××与本案被告××市××公司的委托代理人王××是堂兄妹关系。为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条第1款第1项规定，审判人员是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属，必须回避，现申请蒋××回避。 

     请人民法院审查，更换审判员审理本案。 

    此致 

    ××市××区人民法院 

     申请人：××市××公司 （加盖公章） 

     法定代表人：伍×× 

     ××年××月××日